Inschrijfformulier – Th. Bakker huisartsenpraktijk – Sneek
Header afbeelding
Th. Bakker huisartsenpraktijk
Dr. Kuyperlaan 1 8603 AZ
Sneek

Inschrijfformulier

Wilt u zich als patiënt inschrijven bij huisartsenpraktijk Th. Bakker, vult u dan onderstaand formulier in of haalt u een inschrijfformulier bij de balie af. Wij vragen u om uw vorige huisarts zo spoedig mogelijk hiervan op de hoogte te stellen. U dient zelf toestemming te geven om uw dossier door te laten sturen.

Geeft u aub aan bij welke apotheek u zich in Sneek gaat inschrijven, dit dient u zelf bij de apotheek te regelen.

Uw arts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen.

Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt.

Wij vragen u tevens dit toestemmingsformulier in te vullen wanneer u zich inschrijft.

Of  Regel nu uw toestemming online!

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord