Wijziging doorgeven – Th. Bakker huisartsenpraktijk – Sneek
Header afbeelding
Th. Bakker huisartsenpraktijk
Dr. Kuyperlaan 1 8603 AZ
Sneek

Wijziging doorgeven

Onderstaand formulier kunt u invullen als u een wijziging wilt doorgeven van adres, verzekering, apotheek of recept, of als u een geboorte wilt melden. Bij uitschrijving dient u persoonlijk contact op te nemen met de praktijk, dit in verband met goedkeuring om uw dossier te mogen verzenden naar de huisarts waar u zich nieuw heeft ingeschreven.

Vergeet niet de wijzigingen ook door te geven aan uw ziektekostenverzekering, apotheek en evt ziekenhuis.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord